ﾌﾘｶﾞﾅ

氏名

生年月日　　　　年　　月　　日

エント

リー名

携帯電話　　　　−　　　　―

住所

〒　　　　−

ＴＥＬ　　　　　−　　　　−

緊急連絡先（お名前）

ＴＥＬ　　　　　−　　　　―

（必ず記載の事）

チーム名（紹介者）

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車名

車両型式

西暦年式

車両ＮＯ

エンジン型式

ｃｃ

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　　　　　　　　　　　誓 　約　書

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ＧＳＳ　御中

令和　  年  　月  　日、私は走行会参加に当たり関連して起こった死亡・負傷、その他の事故でドライバーならびに車両等に受けた損害について、決して主催者及び鈴鹿サーキット、ならびに他の走行会参加者に対して非難したり責任を追及したり、また損害の賠償を請求しないことを誓約いたします。

なお、私は当該参加車両の運転免許証を所有し、かつ、的確に運転する能力を備えています。また、主催者や鈴鹿サーキットの両係員の指示を守り、従うことを約束します。

また、私の過失および不可抗力により、サーキットの施設全般に損害を与えた時、その損害について弁償いたします。

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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　署名記載日　 令和　　年　　月　　日

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　　　　　　　　　　　署名　　　　　　　　　　　　　　㊞（拇印可能）

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